TILMELDING til deltagelse i Pionergrupper

(sæt x ved det/de ønskede)

Pionergruppe 10-8. Primært Mandage.       25.10.10-28.03.11

Forældre til større børn

Pionergruppe 10-9. Primært Mandage. 25.10.10-28.03.11

Forældre til yngre børn

Pionergruppe 10-10. Primært Torsdage. 28.10.10-31.03.11

Pionergruppe 10-11. Primært Torsdage. 28.10.10-31.03.11

Vedr. barn (navn):

Cpr.nr.:

Alder:

Deltageres navn:

• Forældre

Deltageres adresse:

Telefon:

E-mail:

Barnets diagnose/dato for undersøgelse:

Socialrådgiver:

Handicapcenter/

Socialcenter:

EAN-nummer:

Pris: Pionergrupper kr. 23.900/kr. 26.300 (hhv. 2 diagnose børn, delte/fraskilte forældre)

Underskrift v/bevillingsgiver og dato:

Dette tilmeldingsskema tilsendes Kirsten Callesen, Psykologisk Ressource Center, Øster Søgade 32, 4. sal, 1357 København K.